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“秉公執法 公正廉明”

當寫有這八個大字的錦旗

交到陳俊生法官的手中

除了收到錦旗的喜悅

陳法官更為小李

后續的治療有了保障

而長舒了一口氣

 2024年4月高考前夕，小李和同學們一起到醫院體檢，為即將到來的高考做準備。

體檢→高考→大學→實現理想

……

 小李規劃好的人生軌跡，卻因為這次體檢，按下了暫停鍵。

 體檢報告顯示，小李患有主動脈狹窄，必須馬上手術治療，不然不能參加此次高考。

 突如其來的變故，讓小李一家措手不及。醫生告訴小李，如果盡快進行微創手術，后續參加高考可能還來得及。

 于是，檢查、確診、手術、備考、復診、考試……當小李從考場走出，小李一家忙碌與緊張的氛圍才得以緩解。

 小李的母親這才想起，2018年為小李購買了一保險金額為30萬元的疾病保險，保險期限為終身，且一直在繳納保險費。

 “兒子此次和后續的醫療費有保障了！”

 可當小李的母親找到保險公司，保險公司卻以“小李的情形符合保險合同中‘先天性畸形、變形或染色體異常責任免除’的相關規定，屬于合同約定的責任免除情形”為由拒絕理賠，小李一家遂訴至老河口法院。

 承辦法官根據查明的事實，結合法律規定，歸納該案爭議焦點為：

 小李的主動脈狹窄是否屬于先天性畸形、變形或染色體異常？是否符合合同中約定的責任免除情形？

 為了弄清楚上述涉及醫療的專業知識，承辦法官查閱了大量主動脈狹窄的相關資料。

 在此基礎上，法官借鑒類案判決，針對此案向保險公司耐心釋法。根據《保險合同》約定，免責條款中“先天性畸形、變形或染色體異常”系專業術語，在保險條款中釋義為依照世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》確定。

 保險公司作為保險人，對免責條款的解釋應當滿足普通社會公眾均能理解其真實含義和法律后果。

 保險公司需證實其切實充分履行了免責條款的明確說明義務，不然應當承擔舉證不能的后果。

 此外，小李主動脈狹窄的病因并不明確，保險公司需提供切實證據證明小李的主動脈狹窄屬于先天性疾病，亦或提交證據證明小李在訂立保險合同時已患該疾病。

 經過多次溝通，保險公司最終轉變態度，表示愿意與小李達成調解協議，小李拿到了保險金，后續治療有了保障。